Bài tiếp theo IBAOHIEM sẽ chia sẻ thêm cho bạn một số thông tin theo quy tắc bảo hiểm sức khỏe PVI Care – Bảo hiểm PVI . Chúng ta hãy tìm hiểu phần “Các định nghĩa cần thiết” theo quy tắc bảo hiểm sức khỏe PVI Care. Tìm hiểu ngay tại đây nhé.
Xem chi tiết quy tắc bảo hiểm sức khỏe PVI Care tại đây: Brochure Bảo hiểm sức khỏe cho nhân viên công ty – Bảo hiểm PVI Care
Tìm hiểu sản phẩm bảo hiểm sức khỏe PVI Care tại đây: Bảo hiểm sức khỏe PVI Care
Một số thuật ngữ trong Quy tắc bảo hiểm sẽ được hiểu như sau:
1. Người được bảo hiểm: Là cá nhân đã hoàn thành việc kê khai, hoặc tên của họ được kê khai trong Giấy yêu cầu tham gia bảo hiểm và hiệu lực bảo hiểm đã được xác nhận, hoặc là người có tên trong Giấy chứng nhận bảo hiểm.
2. Đơn vị tham gia bảo hiểm / Chủ Hợp đồng bảo hiểm: Là đơn vị ký kết Hợp đồng bảo hiểm với Bảo hiểm
3. Hợp đồng bảo hiểm: Là Hợp đồng mà Bảo hiểm PVI ký với Đơn vị tham gia bảo hiểm / Chủ Hợp đồng bảo hiểm, theo đó Bảo hiểm PVI cung cấp dịch vụ bảo hiểm theo Quy tắc Bảo hiểm Sức khỏe PVI (PVI Care). Bộ Hợp đồng bảo hiểm bao gồm Giấy yêu cầu tham gia bảo hiểm, Hợp đồng bảo hiểm, Giấy chứng nhận bảo hiểm, Quy tắc Bảo hiểm sức khoẻ PVI, Bảng quyền lợi bảo hiểm và những giấy tờ liên quan khác.
4. Tái tục liên tục: Là việc Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm có ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm vào ngày kế tiếp sau ngày hết hạn bảo hiểm của Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm mà Đơn vị tham gia bảo hiểm / Chủ hợp đồng bảo hiểm/ Người được bảo hiểm đã tham gia trước đó tại Bảo hiểm PVI .
5. Nhân viên: Là thành viên của một Công ty, một doanh nghiệp, một đoàn thể, một hiệp hội hay bất kỳ tổ chức tương tự nào khác, có hợp đồng lao động hoặc hợp đồng thử việc hoặc các thỏa thuận lao động được pháp luật công nhận với công ty / doanh nghiệp / tổ chức đó.
6. Người phụ thuộc hợp pháp: Là vợ hoặc chồng của Người được bảo hiểm (loại trừ những ngườ đã ly hôn theo pháp luật), bố mẹ đẻ hoặc bố mẹ chồng/vợ theo luật pháp của Người được bảo hiểm và/hoặc con đẻ, con ngoài giá thú, con riêng của vợ hoặc chồng, người được nuôi dưỡng, con nuôi hợp pháp.
Điều kiện tham gia của người con phụ thuộc:
- Có tình trạng sức khỏe bình thường và ít nhất phải được 15 ngày tuổi (hoặc ngày ra viện sau khi sinh) tùy theo ngày nào đến sau;
- Không vượt quá 18 tuổi (hoặc 25 tuổi với điều kiện người phụ thuộc này đã và đang học tập liên tục từ trước);
- Chưa kết hôn.
Tất cả những người phụ thuộc phải có tên trong Danh sách người được bảo hiểm.
7. Tai nạn: Là sự cố bất ngờ hay không lường trước, gây ra bởi một lực tác động từ bên ngoài lênthân thể Người được bảo hiểm xảy ra trong thời hạn bảo hiểm là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong hoặc thương tật thân thể cho Người được bảo hiểm và ngoài sự kiểm soát và ý định của Người được bảo hiểm.
8. Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: Là thương tật thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm bị cản trở hoàn toàn khi tham gia vào công việc của người đó hay bị mất hoàn toàn khả năng lao động trong bất kỳ loại lao động nào, kéo dài suốt 12 tháng liên tục và không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó hoặc theo quyết định của Hội đồng Giám định y khoa xác định Người được bảo hiểm bị thương tật thân thể vĩnh viễn từ 81% trở lên.
Theo quy định của Quy tắc bảo hiểm này, Thương tật toàn bộ vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
9. Thương tật bộ phận vĩnh viễn: Là thương tật thân thể do tai nạn gây ra làm cho Người được bảo hiểm vĩnh viễn mất đi chức năng hoạt động của một hay nhiều bộ phận của cơ thể.
Theo quy định của Quy tắc bảo hiểm này, Thương tật bộ phận vĩnh viễn được liệt kê trong Phụ lục 2 đính kèm Quy tắc và chỉ được xác định sau khi điều trị tổn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc.
10. Thương tật tạm thời: Là tình trạng mà Người được bảo hiểm bị thương tật không thể thực hiện một phần hoặc toàn bộ công việc hàng ngày của mình trong một khoảng thời gian nhất định.
11. Ốm đau, bệnh tật: Là tình trạng cơ thể có dấu hiệu của một bệnh lý khác với tình trạng sức khỏe bình thường cần thiết phải điều trị y tế.
12. Tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau, bệnh tật: Là một sự biến đổi hoàn toàn về thể chất và tinh thần của một người làm cho Người được bảo hiểm không thể thực hiện được bất kỳ các nhu cầu cá nhân, xã hội hay công việc nào, hoặc đáp ứng những yêu cầu của luật pháp.
13. Bệnh mãn tính: Là tình trạng bệnh mà theo ý kiến của Bác sỹ đa khoa, chuyên khoa hay cố vấn y tế hành nghề hợp pháp là bệnh tiến triển kéo dài và không có khả năng chữa khỏi hoàn toàn.
14. Bệnh có sẵn: Là những bệnh có từ trước ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm và là bệnh mà Người được bảo hiểm:
- Đã phải điều trị trong vòng 3 năm trước ngày bắt đầu hiệu lực bảo hiểm, hoặc
- Có triệu chứng về mặt y khoa, đã tồn tại và có nguồn gốc từ trước khi bảo hiểm có hiệu lực, bất kể là Người được bảo hiểm đã được điều trị hay được tư vấn khám trước đó hay chưa.
Theo quy tắc bảo hiểm này, ngoài các bệnh có sẵn theo định nghĩa trên, một số bệnh sau được hiểu là Bệnh có sẵn: viêm Amiđan cần phải cắt, viêm VA cần phải nạo, vẹo vách ngăn cần phẫu thuật, rối loạn tiền đình, thoái hóa khớp / đốt sống / cột sống, viêm tai giữa cần phẫu thuật, thoát vị đĩa đệm, bệnh hen.
15. Bệnh đặc biệt: Là các bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm gan các loại, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi các loại trong hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, bệnh đái tháo đường, Parkinson, bệnh liên quan đến hệ thống tạo máu.
16. Bệnh / Dị tật bẩm sinh: Là sự phát triển không bình thường của một bộ phận hoặc cấu trúc về mặt hình dạng, cấu tạo hoặc vị trí ngay từ khi hình thành trong tử cung theo kết luận của bác sỹ.
17. Thai kỳ: Là quá trình kể từ ngày đầu tiên thụ thai theo chẩn đoán của bác sỹ cho đến khi
18. Biến chứng thai sản: là tình trạng bất thường của bào thai, biến chứng do nguyên nhân tai nạn hoặc bệnh lý phát sinh trong quá trình mang thai của Người được bảo hiểm (không bao gồm trường hợp sinh non, sinh mổ theo yêu cầu) cần điều trị y tế theo chỉ định của bác sĩ.
19. Bệnh viện: Là cơ sở khám chữa bệnh hợp pháp được Nhà nước công nhận và:
- Có khả năng và phương tiện chẩn đoán bệnh, điều trị và phẫu thuật.
- Có điều kiện thuận lợi và có giấy phép cho việc điều trị nội trú và có phiếu theo dõi sức khỏe hàng ngày cho mỗi bệnh nhân.
- Không phải là nơi dùng để nghỉ ngơi hoặc điều dưỡng hay một cơ sở đặc biệt dành riêng cho người già, hoặc để cai nghiện rượu, ma túy, chất kích thích hoặc để điều trị các căn bệnh rối loạn tâm thần, phong.
20. Bác sỹ: Là một người có giấy phép hành nghề hợp pháp, được luật pháp của Nước sở tại công nhận và bác sỹ đó đang điều trị, hành nghề trong phạm vi giấy phép được cấp và trong phạm vi chuyên ngành đào tạo của mình, nhưng loại trừ bác sỹ chính là Người được bảo hiểm hay vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị em ruột của Người được bảo hiểm. Bác sỹ có thể là một cố vấn y tế hay bác sỹ chuyên khoa.
21. Nằm viện: Là việc bệnh nhân cần thiết phải điều trị trong ngày và/hoặc điều trị nội trú ít nhất 24 giờ liên tục và phải có giấy nhập viện và/hoặc ra viện do bệnh viện cấp, kể cả việc sinh đẻ hoặc điều trị trong thời gian mang
22. Tiền giường điều trị: Là chi phí tiền giường nằm điều trị trong một phòng tiêu chuẩn và/hoặc phòng chăm sóc đặc biệt (ICU) và các khoản chi phí liên quan trực tiếp đến việc điều trị của Người được bảo hiểm, chi phí chăm sóc y tế cần thiết do một y tá có bằng cấp chăm sóc. Bảo hiểm PVI không thanh toán các chi phí không phải là chi phí y tế như điện thoại, báo chí, tiếp khách, mỹ phẩm.
23. Phòng tiêu chuẩn: Theo Quy tắc bảo hiểm này, phòng tiêu chuẩn được giới hạn tới loại phòng đơn có giá thấp nhất tại cơ sở y tế điều trị, không bao gồm phòng theo yêu cầu và bao phòng.
24. Điều trị trong ngày: Là việc Người được bảo hiểm cần thiết phải nhập viện để điều trị một bệnh đã được chẩn đoán xác định, có phác đồ điều trị có phát sinh chi phí giường bệnh nhưng không phải ở lại bệnh viện qua đêm.
25. Điều trị ngoại trú: Là việc điều trị y tế khi Người được bảo hiểm cần thiết phải điều trị ốm đau, bệnh tật hoặc tai nạn tại một cơ sở y tế hợp pháp mà không phải nằm viện.
26. Điều trị nội trú: Là điều trị y tế khi Người được bảo hiểm có làm thủ tục nhập viện và nằm tại giường bệnh qua đêm. Giấy xuất viện là một trong những chứng từ cần thiết để yêu cầu bồi thường cho quyền lợi này.
27. Phẫu thuật: Là một phương pháp khoa học dùng để điều trị thương tật hoặc bệnh tật, thai sản được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện, bao gồm cả hình thức mổ nội soi, mổ bằng tia Các loại phẫu thuật phải thuộc danh mục phẫu thuật do Bộ y tế Việt Nam quy định.
28. Chi phí thông lệ và hợp lý: là những chi phí y tế cần thiết không vượt quá mức chi phí chung của các nhà cung cấp dịch vụ y tế có cùng mức độ trong phạm vi địa lý của quy tắc, nơi phát sinh những chi phí đó, khi cung cấp các dịch vụ điều trị tương đương hoặc mức độ điều trị, dịch vụ, hay việc cung cấp dịch vụ đối với bệnh tật hoặc thương tật tương tự.
29. Thuốc kê theo đơn của bác sỹ: là những loại thuốc được bác sỹ kê đơn theo quy chế kê toa của Bộ Y tế Việt Nam và quy định của pháp luật.
30. Chi phí trước khi nhập viện: Là các chi phí khám và sử dụng các xét nghiệm chẩn đoán theo chỉ định của bác sỹ, liên quan trực tiếp đến bệnh cần phải nhập viện và cần theo dõi, chỉ được chấp nhận một lần gần nhất trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện.
31. Chi phí điều trị sau khi xuất viện: Là các chi phí điều trị ngay sau khi xuất viện theo chỉ định của bác sỹ của cơ sở điều trị nhưng tối đa không vượt quá 30 ngày và liên quan trực tiếp đến việc điều trị nội trú trước đó. Các chi phí này bao gồm phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp, chiếu, xét nghiệm cơ bản và thuốc.
32. Chăm sóc y tế tại nhà: Là các dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp được thực hiện tại nhà của Người được bảo hiểm và ngay sau khi ra viện (thời gian nằm viện tối thiểu là 7 ngày). Dịch vụ này phải được thực hiện theo chỉ định của bác sỹ điều trị vì những lý do đặc thù của ngành
33. Chi phí khám thai định kỳ: Là các chi phí khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh trong quá trình mang thai bao gồm: xét nghiệm nước tiểu thông thường, xét nghiệm máu cơ bản, siêu âm (không bao gồm siêu âm 4D).
34. Lần khám/điều trị: Là việc khám, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thuốc điều trị được thực hiện theo chỉ định của một Bác sĩ tại một thời điểm.
35. Trợ cấp mai táng: Là khoản trợ cấp trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tử vong do rủi ro thuộc phạm vi bảo hiểm, với điều kiện Người được bảo hiểm có phát sinh chi phí y tế trước khi tử
36. Bộ phận giả: Là bộ phận nhân tạo để thay thế cho các bộ phận của cơ thể.
37. Dụng cụ / thiết bị y tế hỗ trợ điều trị: Là các dụng cụ / thiết bị y tế:
- Được đặt / cấy / trồng vào bất cứ một bộ phận nào của cơ thể để hỗ trợ cho chức năng hoạt động của bộ phận đó và/hoặc hỗ trợ cho việc điều trị và phẫu thuật (trừ trường hợp điều trị thương tật do tai nạn), bao gồm nhưng không giới hạn: stent, van tim, bóng nong, đĩa đệm, nẹp, vis, chốt treo, máy tạo nhịp
- Được sử dụng bên ngoài cơ thể nhằm hỗ trợ chức năng vận động hoặc các chức năng khác của cơ thể bao gồm nhưng không giới hạn: nạng, nẹp, xe lăn, xe đẩy, thiết bị trợ thính, kính thuốc, máy hỗ trợ
- Các dụng cụ chỉnh hình mang tính chất thẩm mỹ khác.
38. Điều trị phục hồi chức năng: Là một phần chương trình điều trị của bệnh nhân nội trú dưới sự giám sát của bác sĩ và phải là chương trình điều trị phục hồi đã được công nhận, nhằm mục đích khôi phục lại tình trạng bình thường và/hay chức năng sau tổn thương cấp tính hoặc do bệnh. Điều trị phục hồi chức năng bao gồm điều trị nội khoa dùng thuốc, ngoại khoa – phẫu thuật và nhiều kỹ thuật khác, trong đó có kỹ thuật vật lý trị liệu.
39. Vật lý trị liệu: Là phương pháp điều trị bằng cách sử dụng các tác nhân vật lý tự nhiên hay nhân tạo như nước, không khí, nhiệt độ, điện, tia X, tia cực tím, tia hồng ngoại, siêu âm, các chất đồng vị phóng xạ, xoa bóp…, không bao gồm massage, spa, chỉnh hình thẩm mỹ.
40. Số tiền bảo hiểm: Là số tiền bồi thường tối đa được ghi trong Bảng quyền lợi bảo hiểm mà Bảo hiểm PVI có thể sẽ chi trả trong 01 năm bảo hiểm cho mỗi Người được bảo hiểm / người thụ hưởng khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.
41. Giới hạn trách nhiệm chi tiết (phụ): Là giới hạn bồi thường tối đa có thể trả cho từng quyền lợi bảo hiểm được quy định chi tiết trong Bảng quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên tổng các giới hạn chi tiết không vượt quá Số tiền bảo hiểm của mỗi chương trình.
42. Thời gian chờ: Là khoảng thời gian mà Chủ hợp đồng / Người được bảo hiểm không được thanh toán cho một quyền lợi bảo hiểm cụ thể, bao gồm cả những sự kiện bảo hiểm phát sinh trong thời gian chờ nhưng hậu quả xảy ra/điều trị kéo dài ngoài thời gian chờ và trong thời hạn bảo hiểm. Thời hạn chờ áp dụng cho một quyền lợi nào thì phải được thể hiện trên Hợp đồng / Giấy chứng nhận bảo hiểm tương ứng với quyền lợi đó.
43. Đồng chi trả: Đồng chi trả là số tiền theo tỷ lệ mà Bảo hiểm PVI và Người được bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Đồng chi trả được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi nội trú / ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng. Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng giới hạn quyền lợi quy định trong Bảng quyền lợi bảo hiểm.
44. Sự kiện bảo hiểm: Là sự kiện khách quan được quy định trong mục Phạm vi bảo hiểm của Quy tắc bảo hiểm này mà khi sự kiện đó xảy ra thì Bảo hiểm PVI phải trả tiền bảo hiểm cho Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng.
45. Dịch bệnh: Theo công bố của Cơ quan chức năng.
Liên hệ nhanh